FORMULÁRIO DE ADESÃO - SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL

1.Tomador do Seguro (o Tomador do Seguro Deve Ser o Segurado)

Nome Completo

Telefone

Data de Nascimento

Género

N° de BI/Passaporte

Anexe o teu BI/Passaporte e NUIT

Nacionalidade

Morada

2.Detalhes do Emprego

Profissão

Empresa

Actividade Económica

Telefone

Localização da Empresa

3.Planos, Montantes Segurados e Prémios Mensais (Plano inclui Morte e Invalidez)

Opções ---- Montante Segurado ---- Prémio

Opção 1 ---- 500.000 MZN ---- 700 MZN

Opção 2 ---- 1.000.000 MZN ---- 1.300 MZN

Opção 3 ---- 1.500.000 MZN ---- 1.850 MZN

Opção 4 ---- 2.000.000 MZN ---- 2.350 MZN

* Todas as apólices terão Benefícios de Reembolso no final de 3 anos, desde que todos os prémios sejam pagos no momento devido.

Frequência

Trimestral

Semestral

Anual

4.Detalhes Adicionais

Origem dos Fundos: Inclua detalhes sobre os fluxos de receitas contínuos ou de rendimentos específicos decorrente de determinadas transações, por exemplo, os proveitos da venda de um activo que são utilizados para financiar a(s) conta(s) ou para o financiamento de negócios.

5.Dados dos Beneficiários

Nome e Apelido, Celular e E-mail

N° de BI/Passaporte

Parentesco

% da Divisão

Nome e Apelido, Celular e E-mail

No de BI/Passaporte

Parentesco

% da Divisão

Nome e Apelido, Celular e E-mail

No de BI/Passaporte

Parentesco

% da Divisão

Nome e Apelido, Celular e E-mail

No de BI/Passaporte

Parentesco

% da Divisão

* Se indicar mais de um beneficiário, a renda a pagar por morte também será dividida entre os indicados beneficiários consoante as percentagens pré-estabelecidas

Anexe o BI/Passaporte dos beneficiários

6.Perguntas Médicas

i. Nos últimos 5 anos, você já foi recusado (não aceito), diferido ou aceito com condições especiais por uma companhia de seguros de vida? (Por exemplo, você teve que pagar um prémio mais alto ou foi aplicada uma exclusão à sua apólice.)

SIM

NÃO

ii. Alguma vez foi testado contra o HIV e teve resultado positivo ou recebeu tratamento ou aconselhamento sobre medicamentos para doenças sexualmente transmissíveis, incluindo hepatite B?

SIM

NÃO

iii. Se você fuma cigarros ou outros produtos de tabaco, fuma mais de 30 por dia? (Os não fumadores devem responder “Não” a esta pergunta)

SIM

NÃO

iV. Sofre ou já sofreu algum distúrbio do coração, hipertensão, dor no peito, colesterol elevado, cancro, tumores benignos ou tumores?

SIM

NÃO

Actualmente conta com acompanhamento médico.

7.Pormenores Sobre Recolocação/Substituição do Seguro

1.Esta proposta é para realocar a totalidade ou parte do seu seguro existente para qualquer seguradora [independente de ser uma recolocação de imediato ou uma substituição de um seguro descontinuado nos últimos 4 (quatro) meses ou nos próximos 4 (quatro)

SIM

NÃO

Se a resposta for “Sim”, o consultor deve discutir e preencher o “Registro de recomendação de Apolice de substituição” e anexá-lo a este formulário.

NB: A substituição/realocação de qualquer seguro é geralmente uma desvantagem para o proponente, pois envolve a duplicação dos custos iniciais cobrados da apólice.

8.Declaração, Data e Assinatura

Apresento, para os devidos fins, o meu pedido de inscrição no Seguro de Vida Individual. Acuso a recepção de uma cópia deste formulário de inscrição e dos termos e condições da apólice. Compreendo e concordo com os meus direitos e obrigações nos termos da documentação acima mencionada. Compreendo que posso cancelar esta apólice num prazo de 30 (trinta) dias a contar da data de início com um reembolso total do prêmio menos quaisquer custos, desde que não tenha sido pago nenhum sinistro.

Autorizo qualquer Médico, hospital, instituição ou qualquer outra pessoa na posse de quaisquer informações sobre a minha saúde a disponibilizar tais informações para a Hollard a auxiliar na minha apólice mesmo após a minha morte e garanto que as respostas relativas ao histórico médico acima são factuais, verdadeiras e correctas.

Nota: Leia por favor a documentação da sua apólice cuidadosamente e guarde-a em local seguro, pois esta contém todos os termos e condições desta apólice. A cobertura começará assim que o primeiro prêmio for recebido.

Sigurado Titular

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Local

Data de Assinatura

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