FORMULÁRIO DE ADESÃO - SEGURO DE FUNERAL

1. Dados do Proponente (Índico Seguros)

Nome Completo:

NIB:

Nº de ID (BI / Passaporte):

Estado Civíl:

Data de Nascimento:

Sexo:

M

F

Profissão / Ocupação:

Telefone:

Endereço Completo:

Distrito / Província:

Porfavor anexe o seu BI / Passaporte

2. Beneficiários

Nome Completo:

Parentesco:

Data de Nascimento:

Percentagem (%):

Nº de ID (BI / Passaporte):

3. Cobertura e Plano Escolhido

Plano / Nível de Cobertura:

Família

Básico (75.00 Mzn)

Clássico (87.50 Mzn)

Grupo / Empresa

Executivo (125 Mzn)

Diamante (200.00 Mzn)

4. Declaração de Saúde Simplificada

1. Sofre ou já sofreu de alguma doença grave?

SIM

NÃO

2. Está actualmente sob tratamento médico?

SIM

NÃO

3. Já foi internado nos últimos 12 meses?

SIM

NÃO

5. Dados de Pagamento

Periodicidade:

Periodicidade:

Trimestral

Semestral

Anual

Valor do Prémio (MZN):

Modo de Pagamento

Depósito/Transferência

Dados Bancários Banco: Banco Comercial e de lnvestimento - BCI N° da Conta: 45856654 10001. NIB: 000800004585665410180

Mobile Money (M-pesa e E-mola)

6. Termos e Condições Resumidos

Perído de carência: 30 dias após início da apólice.
Cobertura válida apenas em Moçambique, salvo extensão contratual.
Exclusões: Suicídio nos primeiros 12 meses, participação em actividades criminosas, guerra, etc.
A Índico Seguros reserva-se o direito de verificar todas as informações médicas e administrativas.

7. Declaração do Proponente

Declaro que todas as informações forncecidas neste formulário são verdadeiras e completas. Autorizo a Índico Seguros a utilizar e verificar os meus dados pessoais para efeitos de subscrição.

Assinatura do Proponente

Data